중증질환자 산정특례 제도는 특정 중증질환에 대한 진료비 부담을 경감하기 위한 제도입니다. 이 제도를 통해 환자는 진료비의 일부만 부담하게 되어 경제적 부담을 줄일 수 있습니다.
산정특례 제도란?
산정특례 제도는 중증질환자와 희귀질환자에게 적용되는 제도로, 진료비의 본인부담률을 낮추어 줍니다. 이 제도는 암, 심장질환, 뇌혈관질환 등 중증질환에 해당하며, 본인부담금은 요양급여비용의 5% 또는 10%로 설정됩니다. 단, 전액 본인부담 및 비급여 항목에는 적용되지 않습니다.
적용 범위
- 외래 및 입원 진료 시 적용
- 약국에서의 처방전약도 포함
- 본인부담금이 있는 요양급여비용에 한정
중증질환자 지원대상자 및 적용기간
중증질환자 산정특례의 지원 대상 질환은 다음과 같은 조건을 충족해야 합니다.
중증질환 정의
- 암, 중증화상, 심장질환, 뇌혈관질환 등
- 각 질병별 세부조건에 따라 다름
적용기간
- 암: 확진일부터 5년, 30일 이내 등록 신청 시 적용
- 심장질환 및 뇌혈관질환: 입원 후 해당 치료를 위한 수술 시 30일
- 중증화상환자: 확진일로부터 1년
| 질환 | 적용기간 | 추가정보 |
|---|---|---|
| 암 | 확진일부터 5년 | 30일 이내 등록 필요 |
| 심장질환 | 수술당 최대 30일 | 고시 기준에 따라 다름 |
| 뇌혈관질환 | 수술당 최대 30일 또는 60일 | 복잡 선천성 심기형질환 시 최대 60일 |
신청 방법
산정특례를 신청하기 위해서는 의사가 해당 질환으로 확진해야 하며, 병원 내 비치된 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 제출해야 합니다.
산정특례 재등록
암 환자의 경우 특례기간이 끝날 때 재등록이 가능합니다. 잔존암, 전이암, 재발암이 확인된 경우에는 수술이나 항암치료를 계속 받아야 합니다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청이 가능하며, 재등록 시에도 등록 기준을 충족해야 합니다.
자주 묻는 질문
질문1: 산정특례는 어떤 질환에 적용되나요?
산정특례는 암, 중증화상, 심장질환, 뇌혈관질환 등 특정 중증질환에 적용됩니다.
질문2: 산정특례 신청은 어떻게 하나요?
의사가 확진한 후, 병원에서 제공하는 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단에 제출해야 합니다.
질문3: 산정특례 적용 기간은 얼마나 되나요?
암은 확진일부터 5년, 심장질환과 뇌혈관질환은 수술 후 30일 이내입니다.
질문4: 재등록은 어떻게 하나요?
암 환자는 특례기간 종료 3개월 전부터 잔존암이 확인되면 재등록 신청이 가능합니다.
질문5: 산정특례 적용 시 본인부담금은 얼마인가요?
본인부담금은 요양급여비용의 5% 또는 10%로 책정됩니다.
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