최근 건강보험공단은 2020년도 본인부담 상한액에 따른 환급금을 8월 23일부터 지급한다고 발표했습니다. 이번 글에서는 상한제 사후 환급금 조회 방법과 환급액을 보험사에 돌려줘야 하는지에 대해 알아보겠습니다.
본인부담 상한제 사후 환급금이란?
상한제의 개념
본인부담 상한제는 국민의 건강을 보호하기 위해 개인이 부담한 의료비가 일정 금액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이는 경제적 부담을 경감하고, 의료비에 대한 보장성을 강화하기 위함입니다.
환급금의 정의
환급금은 개인이 지출한 의료비가 소득 대비 건강보험공단에서 정한 상한금액을 초과할 때 발생합니다. 예를 들어, 한 직장가입자가 연간 500만 원의 의료비를 지출하고, 소득분위에 따라 280만 원을 초과한 220만 원이 환급받을 수 있습니다.
환급금 조회 방법
건강보험공단 홈페이지 이용
- 건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
- 공인인증서로 로그인합니다.
- 첫 페이지에서 ‘본인부담 상한액 조회’를 선택하여 확인합니다.
모바일 앱 이용
- ‘The건강보험’ 앱을 다운로드하고 설치합니다.
- 공인인증서로 로그인합니다.
- ‘환급금 조회/신청’ 메뉴를 통해 환급액을 확인합니다.
환급액의 보험사 반환 여부
보험사의 입장
보험사에서는 환급액이 지급될 경우, 본인부담금을 제외한 금액을 지급하기 때문에 그 차액을 반환해야 한다고 주장합니다. 예를 들어, A가 100만 원의 의료비 중 90만 원을 보험사로부터 지급받고, 이후 50만 원의 환급금을 받았다면, 보험사는 최종 지급액이 40만 원으로 줄어들었다고 주장합니다.
국민건강보험공단의 입장
건강보험공단은 환급금이 개인에게 귀속된다고 주장합니다. 즉, 환급액은 이미 납부한 의료비에 대한 보전 성격이 강하며, 이를 보험사에 반환하는 것은 제도의 취지에 맞지 않다고 설명합니다.
판례
여러 법원에서는 본인부담 상한제 사후 환급금을 요양급여와 구별되는 특수한 형태의 급여로 인정하여, 보험사에 반환할 의무가 없다는 판결을 내려왔습니다.
대처 방법
보험사와의 소통
보험사가 환급금 반환을 요구할 경우, 관련 법령과 판례를 근거로 대응해야 합니다. 약관에 명시된 요양급여와 환급금의 구별을 강조하고, 민원은 소보원에 제기하는 것이 좋습니다.
개인의 권리 보호
환급금은 개인의 소득보전 성격을 가지므로, 불필요한 반환 요청에 대해 명확히 대응하여 권리를 보호해야 합니다.
자주 묻는 질문
질문1: 환급금 조회는 어떻게 하나요?
답변: 건강보험공단 홈페이지 또는 ‘The건강보험’ 앱을 통해 조회할 수 있습니다.
질문2: 환급금을 보험사에 돌려줘야 하나요?
답변: 일반적으로 환급금은 개인의 것이며, 보험사에 반환할 의무는 없습니다. 관련 법령과 판례를 참고하여 대처하세요.
질문3: 환급금이 지급되는 기준은 무엇인가요?
답변: 환급금은 본인부담 상한제에 따라 소득 대비 의료비가 초과한 금액에 대해서 지급됩니다.
질문4: 환급금이 지급되면 어떤 절차가 필요한가요?
답변: 환급금이 지급되면 별도의 절차 없이 개인의 계좌로 입금됩니다.
질문5: 환급금과 실비보험의 관계는 무엇인가요?
답변: 환급금은 개인에게 지급되며, 실비보험에서 지급된 금액과는 별개입니다.